Tabela 2. Toksyczność znieczuleń o średnim czasie działania: kategoria zagrożenia dla pacjentek w ciąży według klasyfikacji ADA. Względne i całkowite dawki wg. Lippa (a) (4) i Malameda (b)(5).

III. Właściwości artykainy

Sprzedaż artykainy w USA w ciągu ostatnich 10 lat osiągnęła 2 miejsce (6). Artykaina stała się najpowszechniej stosowanym znieczuleniem miejscowym w krajach, gdzie jest dostępna (7).
Przyczynami tak gwałtownego wzrostu użycia artykainy są krótki czas oczekiwania na działanie oraz duża zdolność do łączenia się z białkami tkanek miękkich i kości szczęk dzięki wbudowanemu w strukturę pierścieniowi tiofenowemu. To znaczy, że w określonych warunkach klinicznych i terapeutycznych zwykłe znieczulenie nasiękowe jest często wystarczające do wykonania zabiegu, z pominięciem znieczulenia przewodowego (7). Wielu autorów wskazuje na dużą skuteczność artykainy do znieczuleń przewodowych w przypadkach zniesienia bólu miazgi w stanie zapalnym (8). W dodatku,  pomimo tego, że artykaina należy do grupy amidowej, inna budowa wewnętrzna sprawia, że jest szybko metabolizowana po dostaniu się do krwi obwodowej. Oznacza to, że jest ona znacznie mniej toksyczna (9). W przeciwieństwie do innych amidowych substancji znieczulających metabolizowanych w wątrobie, artykaina ulega hydrolizie i w ten sposób dezaktywacji za pomocą esteraz we krwi. Z tego powodu jej czas półtrwania wynosi tylko 20 minut, w porównaniu do 90 minut dla innych znieczuleń grupy amidowej. Znacznie zwiększa to bezpieczeństwo pacjenta w przypadku konieczności dodania znieczulenia w czasie trwania zabiegu (10).

Tak jak wszystkie substancje znieczulające artykaina ma też wady. Np. są doniesienia o nielicznych przypadkach przedłużonej parestezji, chociaż prawdopodobnie było to związane z przedawkowaniem. Specjalista w dziedzinie znieczuleń miejscowych Malamed uważa, że nie ma naukowych dowodów wspierających takie doniesienia (6). Stwierdzono również bardzo małe prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu podczas znieczuleń przewodowych (poniżej 0.2%). Jednak trudno definitywnie poznać prawdziwą etiologię uszkodzeń nerwów, która może nastąpić na skutek działania igły, substancji znieczulającej lub innych przyczyn (2).

IV. Badania kliniczne artykainy

Ilość prób klinicznych z użyciem artykainy zwiększono znacznie od czasu wprowadzenia jej do USA. Wiele  prób wykonano na zdrowych ochotnikach w celu lepszego zrozumienia korzyści z zastosowania artykainy.  Kanaa i wsp. porównali  na przykład, że stopień znieczulenia miazgi osiągnięty za pomocą znieczulenia przewodowego 2% lidokainą z adrenaliną (1:80 000) i dodatkowym znieczuleniem nasiękowym w ilości 2ml 4% artykainy z adrenaliną  (1:100 000) lub placebo. Badaniom poddano miazgę pierwszego trzonowca określając jej wrażliwość na ból za pomocą elektronicznego testera żywotności miazgi. Dobre znieczulenie miazgi, znacznie lepsze niż w przypadku placebo, utrzymywało się każdym przypadku przez 45 minut, to znaczy przez tyle czasu co trwał test (czas ten uznano za wystarczający do wykonania większości zabiegów stomatologicznych) (11).

Znieczulenie miazgi uzyskane tylko za pomocą znieczulenia nasiękowego 2 ml 4% artykainy z adrenaliną  (1:100,000) zmniejsza się powoli wraz z upływem czasu i zaczyna tracić swoją skuteczność po około 28 minutach. W celu pokonania tego problemu Pabst i wsp. postanowili powtórzyć znieczulenie nasiękowe tą samą substancją i dawką po 25 minutach od pierwszego znieczulenia. Testy przeprowadzone na miazdze pierwszego trzonowca za pomocą elektronicznego testera miazgi wykazały znaczące przedłużenie działania znieczulenia do około 109 minut (12).

W innych badaniach starano się określić skuteczność różnych substancji znieczulających używając tej samej techniki znieczulenia.  Thus, Abdulwahab i wsp. podjęli się wykonania badań porównawczych znieczuleń nasiękowych podanych przedsionkowo za pomocą powszechnie stosowanych znieczuleń (4% artykainy z adrenaliną (1:100 000 i 1: 200 000), 0.5% bupiwakaina adrenaliną (1:200 000), 4% prilokaina z adrenaliną (1:200 000), i 3% mepiwakaina) do znieczulenia 2% lidokainą z adrenaliną (1:100 000) jako porównanie. W okolicy pierwszego trzonowca podano 0.9 ml każdej substancji znieczulającej. Okazało się, że stopień znieczulenia miazgi większości substancji znieczulających był niewystarczający do wykonania większości zabiegów stomatologicznych i tylko w przypadku artykainy z adrenaliną (1:100 000) znieczulenie miazgi było mocniejsze niż znieczulenia kontrolnego lidokainą (13).

Wykonanie skutecznego znieczulenia przewodowego do leczenia nieodwracalnego zapalenia miazgi w odcinku tylnym żuchwy jest często wyzwaniem dla lekarza dentysty, co widać po licznych mniej lub bardziej skomplikowanych propozycjach poradzenia sobie z tym problemem. Fan i wsp. na przykład ocenili skuteczność znieczulenia nasiękowego i śródwięzadłowego jako dodatek do znieczulenia przewodowego do znieczulenia pierwszego dolnego trzonowca stosując 4% artykainę z adrenaliną (1:100,000) w ilości 1.7 ml do znieczulenia przewodowego i po 0.4 ml do znieczulenia nasiękowego i śródwięzadłowego. Skuteczność znieczulenia oceniono za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS). Była ona wysoka aczkolwiek podobna (81.5% dla znieczulenia przewodowego i nasiękowego i 83.3% dla znieczulenia przewodowego i śródwięzadłowego) (14).

W innych badaniach Srinivasan i wsp. porównali użycie 4% artykainy i 2% lidokainy (obie z adrenaliną w stosinku 1:100 000) do znieczulenia nasiękowego od strony przedsionka. Pełne znieczulenie w przypadku artykainy uzyskano w 100% przypadków znieczulenia pierwszego trzonowca i przedtrzonowca, podczas gdy w przypadku dla lidokainy skuteczność wyniosła odpowiednio tylko 80% i 30% (15).

Jednym z podstawowych celów takich badań było określenie czy dzięki użyciu 4% artykainy z adrenaliną (1:100 000) można uniknąć znieczulenia nasiękowego podniebienia do zwykłej ekstrakcji przedtrzonowca.  Fan i wsp. na przykład, wykazali, że wystarczające znieczulenie uzyskano przy zastosowaniu znieczulenia nasiękowego od strony przedsionka, aczkolwiek dawka zastosowana wynosiła tylko 1.7ml (16).

Siła znieczulenia miejscowego nabiera szczególnego znaczenia podczas zabiegów w chirurgii szczękowej. Sierra Rebolledo i wsp. podjęli się wykonania badań porównawczych siły działania 4% artykainy i 2% lidokainy, obie z adrenaliną (1:100 000), do zabiegów ekstrakcji zatrzymanych ósemek. Stwierdzili oni znaczącą różnicę w czasie trwania skutecznego znieczulenia (220 min. dla artykainy i 168,2 min. dla lidokainy). Dodatkowo ilość substancji znieczulającej koniecznej do ponownego znieczulenia pola operacyjnego była niższa dla artykainy, chociaż ilość ta nie była znacząca statystycznie (17).

Likewise, Santos i wsp. porównali 4% artykainę z dwoma stężeniami adrenaliny do tych samych rodzajów zabiegów. Stwierdzili, że z powodu niewielkich różnic w skuteczności działania powinno się stosować stężenie adrenaliny w stosunku 1:200 000 (18).

Szczególnie w przypadku zabiegów chirurgicznych w periodontologii, oprócz skuteczności pożądane jest również działanie hemostatyczne znieczulenia. Takiej oceny dokonali Moore i wsp., którzy przeprowadzili kontrolowane badania w celu porównania 4% artykainy z adrenaliną w dwóch stężeniach (1:100 000 i 1:200000). Skuteczność znieczulenia była jednakowa dla obu stężeń adrenaliny – nie wymagane było ponowne znieczulenie. Jakkolwiek stężenie 1:100 000 zapewniło lepszą widoczność pola operacyjnego i mniejszą utratę krwi (19).

Dostępność leków znieczulenia miejscowego ze stężeniem adrenaliny 1:200 000 (najmniejsze produkowane komercyjnie) jest główną zaletą w przypadku konieczności leczenia pacjentów z chorobą układu sercowo-naczyniowego. Elad i wsp. przebadali za pomocą badania losowego i podwójnej ślepej próby wykazali, że podanie 1,8 ml 4% artykainy z adrenaliną (1:200 000) nie ma żadnego poważnego wpływu na badane parametry (EKG, natlenowanie krwi, ciśnienie krwi i tętno),  co sugerowałoby, że stężenie to powinno być uznane za standardowe (2% lidokaina z adrenaliną 1:100 000) (21).

Ryzyko powikłań jest ściśle związane z dawką podaną pacjentowi.  Aby to sprawdzić Hersh i wsp. podali po 11.9 ml artykainy w obu stężeniach adrenaliny (sześć wkładów) kolejno w różne części błony śluzowej policzka. Zaobserwowali, że szczyt stężenia artykainy w osoczu został  osiągnięty po 22 minutach. Zarówno ciśnienie krwi jak i tętno były znacząco wyższe i utrzymywało się o 10 minut dłużej w przypadku stężenia adrenaliny 1:100 000, co sugeruje, że stężenie 1:200 000 powinno być zalecane dla tych pacjentów, u których stwierdzono chorobę układy sercowo-naczyniowego, a wymagają podania większych dawek znieczulenia miejscowego (22).

V. Piśmiennictwo
1. Berini Aytés L, Gay Escoda C. Anestesia Odontológica. 3ª ed. Madrid: Avances, 2005.
2. Gay Escoda C, Berini Aytés L. Tratado de Cirugía Bucal. Tomo I. Madrid: Ergon, 2004.
3. Haas DA. An update on local anesthetics in dentistry. J Can Dent Assoc 2002;68:546-51.
4. Malamed SF. Handbook of local anesthesia. 4th ed. St.Louis: C.V.Mosby, 1997.
5. Lipp MDW. Anestesia local en Odontología. Barcelona: Espaxs, 1997.
6. Malamed SF. Local anesthetics: dentistry's most important drugs, clinical update 2006. J Calif Dent Assoc 2006;34:971-6.
7. Malamed S. What's new in local anaesthesia? SAAD Dig 2009;25:4-14.
8. Jeske AJ, Blanton PL. Selection of local anesthetics in dentistry: clinical impression versus scientific assessment. J Am Coll Dent 2006;73:21-4.
9. Yagiela JA. Recent developments in local anesthesia and oral sedation. Comp Contin Educ Dent 2004;25:697-706.
10. Becker DE, Reed KL. Essentials of local anesthetic pharmacology. Anesth Prog 2006;53:98-108.
11. Kanaa MD, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. Articaine buccal infiltration enhances the effectiveness of lidocaine inferior alveolar nerve block. Int Endod J 2009;42:238-46.
12. Pabst L, Nusstein J, Drum M, Reader A, Beck M. The efficacy of a repeated buccal infiltration of articaine in prolonging duration of pulpal anesthesia in the mandibular first molar. Anest Prog 2009;56:128-34.
13. Abdulwahab M, Boynes S, Moore P, Seifikar S, Al-Jazzaf A, Alshuraidah A, et al. The efficacy of six local anesthetic formulations used for posterior mandibular buccal infiltration anesthesia. J Am Dent Assoc 2009;140:1018-24.
14. Fan S, Chen WL, Pan CB, Huang ZQ, Xian MQ, Yang ZH, et al. Anesthetic efficacy of inferior alveolar nerve block plus buccal infiltration or periodontal ligament injections with articaine in patients with irreversible pulpitis in the mandibular first molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e89-93.
15. Srinivasan N, Kavitha M, Loganathan CS, Padmini G. Comparison of anesthetic efficacy of 4% articaine and 2% lidocaine for maxillary buccal infiltration in patients with irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:133-6.
16. Fan S, Chen WL, Yang ZH, Huang ZQ. Comparison of the efficiencies of permanent maxillary tooth removal performed with single buccal infiltration versus routine buccal and palatal injection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:359-63.
17. Sierra Rebolledo A, Delgado Molina E, Berini Aytés L, Gay Escoda C. Comparative study of the anesthetic efficacy of 4% articaine versus 2% lidocaine in inferior alveolar nerve block during surgical extraction of impacted lower third molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E139-44.
18. Santos CF, Modena KC, Giglio FP, Sakai VT, Calvo AM, Colombini BL, et al. Epinephrine concentration (1:100,000 or 1:200,000) does not affect the clinical efficacy of 4% articaine for lower third molar removal: a double-blind, randomized, crossover study. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2445-52.
19. Moore PA, Doll B, Delie RA, Hersh EV, Korostoff J, Johnson S, et al. Hemostatic and anesthetic efficacy of 4% articaine HCl with 1:200,000 epinephrine and 4% articaine HCl with 1:100,000 epinephrine when administered intraorally for periodontal surgery. J Periodontol 2007;78:247-53.
20. Alemany-Martínez A, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Hemodynamic changes during the surgical removal of lower third molars. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:453-61.
21. Elad S, Admon D, Kedmi M, Naveh E, Benzki E, Ayalon S, et al. The cardiovascular effect of local anesthesia with articaine plus 1:200,000 adrenalin versus lidocaine plus 1:100,000 adrenalin in medically compromised cardiac patients: a prospective, randomized, double blinded study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:725-30.
22. Hersh EV, Giannakopoulos H, Levin LM, Secreto S, Moore PA, Peterson C, et al. The pharmacokinetics and cardiovascular effects of high-dose articaine with 1:100,000 and 1:200,000 epinephrine. J Am Dent Assoc 2006;137:1562-71